DISTURBI D’ANSIA
Ansia da separazione
Che cosa è e come si manifesta
L’ansia da separazione consiste in ansia eccessiva e inappropriata rispetto al livello di sviluppo, che si manifesta quando il soggetto si deve separare da casa o da qualcuno a cui è profondamente attaccato. Il soggetto tende inoltre ad esprimere paure irrealistiche e persistenti riguardo al verificarsi di eventi catastrofici che lo possono separare per sempre dalle figure di attaccamento primarie (ad es. i genitori). Può temere che durante la separazione possano capitare eventi spiacevoli e imprevisti come smarrirsi o essere rapiti o che alla figura di attaccamento possa accadere qualcosa di dannoso (incidente, morte, malattia improvvisa). Se c’è la separazione o se solo viene anticipata col pensiero si manifesta un malessere ricorrente con sintomi fisici come mal di testa, vomito, dolori intestinali e incubi notturni sul tema della separazione.
Per ridurre lo stato d’ansia o prevenirlo il soggetto evita di star solo o senza altri adulti significativi anche per pochi minuti, è riluttante o si rifiuta di andare a scuola, non vuole andare a dormire senza avere vicino uno degli adulti di riferimento e, se costretto, chiede continuamente di sentire o rivedere i genitori.
Trattamento
Il trattamento elettivo per il disturbo d’ansia da separazione è la terapia cognitivo-comportamentale.
Il percorso terapeutico prevede lo sviluppo o aumento della consapevolezza di sé in termini di emozioni e pensieri, la gestione dell’ansia attraverso tecniche specifiche, la discussione delle convinzioni irrazionali sul tema della separazione dalle figure di attaccamento, l’esposizione graduale agli eventi temuti e lo sviluppo di relazioni più funzionali entro e fuori il contesto familiare.
Tenendo presente la teoria dell’attaccamento è importante inoltre indagare il tipo di relazione d’attaccamento che si è creata tra il soggetto e le sue figure di riferimento e promuovere uno stile di attaccamento sicuro.
Rifiuto scolare
Che cosa è e come si manifesta
La fobia scolare è caratterizzata da elevati livelli di ansia e di paura ad andare e restare a scuola o ad affrontare gli stress legati al contesto scolastico, tali da compromettere in modo significativo una regolare frequenza scolastica. Il ragazzo che soffre di rifiuto scolastico può andare a scuola e poi, dopo qualche ora, chiedere di tornare a casa, oppure può assentarsi fin dall’inizio della giornata anche per lunghi periodi, arrivare sempre tardi, manifestare comportamenti problematici prima di andare a scuola (ad es. capricci e rifiuto a muoversi).
Il disturbo si caratterizza per l’eterogeneità dei comportamenti problematici e sintomi somatici. I problemi internalizzanti comprendono: un’elevata ansia nel momento in cui esce da casa o arriva davanti a scuola, al punto da presentare sintomi di panico; sintomi fisiologici come mal di testa, tremori, palpitazioni, nausea, vomito, dolori addominali e un elevato livello di angoscia che inizia fin dalla sera precedente compromettendo il sonno; stanchezza e depressione; ansia sociale e isolamento sociale.
I problemi esternalizzanti comprendono: temperamento collerico con aggressioni verbali e fisiche; rifiuto a muoversi o fuga da scuola o da casa; mancanza di collaborazione; ricerca di rassicurazione e dipendenza.
Secondo “il modello funzionale” è possibile individuare quattro principali ragioni per cui i bambini tipicamente rifiutano la scuola:
1. per evitare situazioni o oggetti scolastici che provocano ansia generale e emozioni negative come paura, ansia, depressione e sintomi somatici;
2. per fuggire da situazioni sociali avversive o situazioni valutative;
3. per ottenere attenzione dalle figure significative;
4. per cercare rinforzi positivi fuori dalla scuola.
Tale disturbo riguarda l’1-5% dei ragazzi in età scolare senza differenze di genere. Dai dati presenti in letteratura sembra più frequente in alcuni delicati cambiamenti evolutivi quali l’inserimento nella scuola elementare (5-6 anni) e il passaggio alle scuole medie (10-11 anni) oppure in concomitanza con fattori ambientali stressanti che si sono verificati a casa o a scuola, tra cui la propria malattia o di un membro della famiglia, la separazione tra i genitori, la separazione transitoria da uno dei genitori, relazioni conflittuali nella famiglia, un legame disadattivo con uno dei genitori, problemi con il gruppo dei pari o con un insegnante, il ritorno a scuola dopo una lunga interruzione o vacanza.
Il comportamento di rifiuto scolare può contribuire allo sviluppo di problemi scolastici, sociali e psicologici, può incidere sulle possibilità future e ripercuotersi significativamente sul funzionamento familiare.
Trattamento
La terapia cognitiva-comportamentale si è dimostrata molto efficace con i ragazzi che presentano questo disturbo, in termini di riduzione dell’ansia, aumento del senso di autoefficacia personale e ripresa della frequenza scolastica.
In generale l’intervento è individualizzato e prevede vari step e tecniche tra cui una prima fase di psicoeducazione delle emozioni per comprendere la natura e il processo dell’ansia, identificare i pensieri disfunzionali (rispetto a sé, gli eventi, le attività, la separazione dalla figura di attaccamento) e per promuovere una ristrutturazione cognitiva. Nel trattamento è fondamentale il coinvolgimento e la collaborazione dei genitori.
Il ritorno a scuola può essere graduale e concordato, nei tempi e nelle modalità, con gli insegnanti e il personale scolastico.
Ansia sociale
Che cosa è e come si manifesta
L’ansia sociale consiste in una paura marcata e persistente e/o eccessiva timidezza nei confronti di situazioni sociali come incontrare nuove persone, parlare con i compagni di classe, invitare gli amici a casa, partecipare a eventi sociali (ad esempio feste di compleanno), parlare con adulti, lavorare in gruppi a scuola ed esprimere le proprie opinioni, oppure prestazionali nelle quali il soggetto è esposto a figure nuove o poco familiari o al giudizio degli altri come parlare in pubblico (ad es. essere interrogati di fronte alla classe), mangiare di fronte agli altri, utilizzare i bagni pubblici, parlare o agire in modo stupido, compiere errori davanti agli altri.
La preoccupazione principale è di agire in modo umiliante o imbarazzante e il giudizio che gli altri daranno. L’esposizione alla situazione temuta quasi invariabilmente provoca ansia, che può assumere le caratteristiche di un attacco di panico. I sintomi correlati possono essere: paura o mancanza d’interesse nel provare cose nuove; paura di parlare con persone sconosciute; estremo disagio quando si è al centro dell’attenzione, evitamento del contatto visivo; difficoltà nel parlare in pubblico; difficoltà nel fare nuove amicizie; auto esclusione sociale; preoccupazioni relative a possibili valutazioni negative (anche quando non è in corso di valutazione); mal di stomaco, tremori, eccessiva sudorazione, palpitazioni, dolore toracico, intorpidimento o formicolio, mancanza di respiro e vertigini.
La persona riconosce che la paura è eccessiva o irragionevole tuttavia le situazioni temute, sociali o prestazionali, sono evitate o sopportate con intensa ansia o disagio.
L’evitamento, l’ansia anticipatoria o il disagio nella/e situazione/i sociale o prestazionale interferiscono significativamente con le abitudini normali della persona, con il funzionamento scolastico o con le attività o relazioni sociali.
Trattamento
Il trattamento d’elezione per il disturbo d’ansia sociale è la terapia cognitivo-comportamentale. Il percorso terapeutico prevede lo sviluppo o miglioramento dell’autoconsapevolezza, la gestione dell’ansia attraverso specifiche tecniche, l’individuazione e la modificazione dei pensieri disfunzionali, l’esposizione graduale alle situazioni temute, la costruzione della resilienza secondo cui, pur non potendo controllare gli eventi, è possibile modificare l’impatto che essi hanno sul soggetto. Il coinvolgimento dei genitori nella terapia è di fondamentale importanza. Il terapeuta insegnerà loro come rispondere alle richieste e ai comportamenti dei bambini o dei ragazzi, in modo da non rinforzare le loro paure e di conseguenza il disturbo.
Mutismo selettivo
Cosa è e come si manifesta
Il soggetto affetto da mutismo selettivo si presenta come incapace nel parlare e nel comunicare in modo efficace in contesti sociali da lui selettivamente percepiti come minacciosi (ad esempio la scuola). Quando incontra altri individui, coetanei o adulti, non dà inizio a un discorso oppure non risponde quando l’interazione sociale lo richiede. Talvolta utilizza per comunicare strumenti non verbali o che non richiedono il linguaggio (ad es. suoni inarticolati, scrittura, gesti con le mani e indicare) e possono essere disposti o si impegnano in incontri sociali in cui non è richiesto il linguaggio.
Negli ambienti in cui, al contrario, sperimenta stati di benessere e sicurezza, come in presenza di familiari stretti, il soggetto risulta perfettamente in grado di comunicare ed esprimersi liberamente. Tuttavia spesso capita che non parli nemmeno davanti ad amici stretti o a parenti di secondo grado, come nonni o cugini.
È importante sottolineare che il soggetto che manifesta questo tipo di difficoltà si sente sopraffatto da uno stato ansioso difficile da gestire a tal punto che “le parole proprio non vogliono uscire!”.
Le caratteristiche principali del mutismo selettivo sono: l’estrema timidezza, timore e spavento dati dall’eventualità di imbattersi in interazioni sociali nelle quali si prevede l’urgenza di dover parlare e comunicare; un comportamento non verbale rigido e impacciato, uno sguardo assente, inespressivo se si sente esposto al giudizio; l’evitamento del contatto oculare, la necessità di trovare qualcosa con cui giocherellare e/o cercare di nascondersi se si rende conto di essere oggetto dell’attenzione di altri; la presenza di somatizzazioni quali mal di pancia, mal di testa, nausea, dispnea, faticabilità respiratoria, ecc. Sul piano comportamentale, ciò che più lo caratterizza è la tendenza al ritiro, alla chiusura e all’evitamento di tutte quelle situazioni sociali che generano ansia.
Nel corso della crescita, il soggetto con mutismo selettivo può andare incontro a un crescente isolamento sociale. Come conseguenze è possibile individuare compromissione del funzionamento scolastico e sociale.
Trattamento
La terapia cognitivo-comportamentale è risultata efficace per il trattamento del mutismo selettivo perché si propone di agire in modo multidimensionale, favorendo interventi da applicare sia sul soggetto, tenendo presenti le sue specificità sia sul contesto familiare e scolastico.
Il focus dell’intervento è orientato alla riduzione dell’ansia sociale, individuando gli indici comportamentali e cognitivi per giungere ad un’effettiva modificazione degli stessi. Una delle priorità è quella di far sentire il soggetto compreso e accolto nonostante il suo vissuto ansioso. Lo si inviterà gradualmente a introdursi in ambienti sociali dapprima ristretti e, dopo che avrà acquisito maggiore sicurezza, in contesti via via più estesi.
Fobia specifica
Che cosa è e come si manifesta
La fobia specifica è caratterizzata da una marcata e persistente paura, eccessiva o irragionevole, provocata dalla presenza o dall’attesa di un oggetto o situazione specifici, vissuti come pericolosi o minacciosi (per es., volare, altezze, ascensori, animali, ricevere un’iniezione, vedere il sangue o una ferita, rumori forti, personaggi in maschera, soffocare o vomitare).
L’esposizione allo stimolo fobico provoca disagio e ansia intensa, che può sembrare simile ad un attacco di panico. L’ansia fobica si esprime con sintomi fisiologici come: tachicardia, disturbi gastrici e urinari, nausea, diarrea, senso di soffocamento, rossore, sudorazione eccessiva, tremito e spossatezza.
I comportamenti di risposta alle situazioni fobiche possono essere: pianti e/o scoppi di ira; irrigidimento o ricerca della vicinanza di qualcuno che può proteggere dal pericolo (ad. es. il genitore); evitamento delle situazioni temute.
L’evitamento, l’ansia anticipatoria o il disagio nella/e situazione/i temuta/e interferiscono in modo significativo con la normale routine del soggetto, con il funzionamento scolastico, o con le attività o le relazioni sociali.
Trattamento
Il trattamento delle fobie prevede primariamente un percorso di psicoterapia cognitivo comportamentale.
La psicoterapia delle fobie passa attraverso l’utilizzo di svariate tecniche tra cui la respirazione lenta, il rilassamento fisiologico e l’esposizione graduata agli stimoli temuti. Quest’ultima tecnica prevede che il soggetto venga avvicinato in modo molto progressivo agli stimoli che innescano la paura, partendo da quelli più lontani dall’oggetto o situazione centrale (es. il colore rosso per un fobico del sangue). Il contatto con tali stimoli viene mantenuto nel tempo fintanto che non generano più ansia. Solo a tal punto si procede all’esposizione ad uno stimolo leggermente più ansiogeno, in una gerarchia accuratamente preparata in seduta a priori.
DISTURBI DA COMPORTAMENTO DIROMPENTE
Disturbo oppositivo-provocatorio
Che cosa è e come si manifesta
Il Disturbo Oppositivo Provocatorio si caratterizza per la messa in atto di una modalità di comportamento ostile, provocatoria e disobbediente nei confronti dell’adulto ed in particolare verso le figure dotate di autorità. Nel disturbo oppositivo provocatorio si riscontrano modalità di comportamento caratterizzate da perdita di controllo, frequenti litigi con adulti, da atteggiamenti di sfida o di rifiuto nel rispettare le richieste o le regole degli adulti. Spesso chi soffre di questo disturbo accusa gli altri per i propri errori o per il proprio cattivo comportamento, è frequentemente suscettibile, arrabbiato, rancoroso, dispettoso, vendicativo e facilmente irritabile. L’ostilità può essere diretta contro gli adulti o altri bambini (o adolescenti) e più spesso si manifesta attraverso aggressioni verbali e non fisiche. Questo tipo di comportamenti è sempre presente nell’ambiente familiare e possono anche non essere evidenti a scuola o in altre situazioni sociali. Le manifestazioni del disturbo, tuttavia, sono più evidenti quando i soggetti si rapportano con adulti o con altri bambini e/o adolescenti che conosce bene. Solitamente il soggetto che presenta questo disturbo ha scarsa consapevolezza del proprio comportamento e non si considera oppositivo o provocatorio ma, al contrario, afferma di comportarsi in questo modo poiché vittima di richieste o circostanze non ragionevoli.
Questi comportamenti possono portare ad una seria compromissione del funzionamento sociale e scolastico.
Trattamento
Gli interventi terapeutici che hanno dato maggiore prova di efficacia sono gli interventi multimodali che tengono conto della multifattorialità e complessità della psicopatologia dell’età evolutiva. La terapia cognitivo-comportamentale associata ad un intervento di sostegno alla genitorialità può cambiare il percorso della patologia.
L’intervento individuale sul soggetto consiste in una serie di strumenti e tecniche volte a prevenire o estinguere i comportamenti problema, incrementare i comportamenti pro-sociali, ridurre l’aggressività, correggere gli elementi disfunzionali delle rappresentazioni mentali.
Il percorso di parent training rivolto ai genitori consiste principalmente nell’individuazione e utilizzo di tecniche educative che permettono di gestire i comportamenti problematici e migliorare l’interazione e comunicazione familiare.
Disturbo della condotta
Che cosa è e come si manifesta
Il Disturbo della Condotta è caratterizzato dalla persistente violazione dei diritti fondamentali degli altri o delle regole della società in cui il soggetto vive. La violazione si inserisce all’interno di 4 gruppi fondamentali: la distruzione della proprietà, le aggressioni a persone o animali, la frode o il furto e gravi violazioni di regole. Il soggetto con questo disturbo spesso innesca comportamenti aggressivi e reagisce aggressivamente contro gli altri. Può mostrare un comportamento prepotente, minaccioso, o intimidatorio; dare inizio frequentemente a colluttazioni fisiche; usare delle armi; essere fisicamente crudele con le persone o con gli animali. La distruzione della proprietà può includere l’incendio doloso oppure atti vandalici, quali ad esempio spaccare i vetri delle macchine. Il soggetto affetto da questo disturbo commette anche gravi violazioni di regole (per es. scolastiche, familiari): ha l’abitudine di stare fuori fino a tarda notte nonostante le proibizioni dei genitori oppure di “marinare” la scuola.
L’anomalia del comportamento può implicare una compromissione significativa nel funzionamento sociale e/o scolastico.
Trattamento
Un intervento multifattoriale simile a quello per il trattamento del disturbo oppositivo-provocatorio può essere efficace anche per il disturbo della condotta.
Un percorso terapeutico cognitivo-comportamentale individuale, in grado di prevenire o estinguere i comportamenti problema, incrementare i comportamenti pro-sociali, ridurre l’aggressività, e correggere gli elementi disfunzionali delle rappresentazioni mentali, combinato con un percorso di parent training rivolto ai genitori che permetta di gestire i comportamenti problematici e di migliorare l’interazione e comunicazione familiare, può modificare il decorso della patologia.
Disturbo da deficit dell’attenzione e iperattività
Che cosa è e come si manifesta
Il disturbo da deficit di attenzione e iperattività è uno dei più comuni disturbi neurocomportamentali e si manifesta, nella prima infanzia, principalmente con due classi di sintomi: un evidente livello di disattenzione e una serie di comportamenti che denotano iperattività e impulsività. Questo disturbo è considerato ora una condizione eterogenea potenzialmente cronica, che presenta sintomi rilevanti e problematiche associate che vanno a colpire diversi aspetti funzionali della vita di tutti i giorni. I sintomi relativi alla disattenzione si riscontrano soprattutto in soggetti che, rispetto ai propri coetanei, presentano un’evidente difficoltà a rimanere attenti o a lavorare su uno stesso compito per un periodo di tempo sufficientemente prolungato. Solitamente questi soggetti non riescono a seguire le istruzioni fornite, sono disorganizzati e sbadati nello svolgimento delle loro attività, hanno difficoltà nel mantenere la concentrazione, si fanno distrarre molto facilmente dai compagni o da rumori occasionali e raramente riescono a completare un compito in modo ordinato. Quando sono in classe sembrano disorientati e, spesso, passano da un’attività all’altra senza averne completata alcuna, si guardano continuamente attorno, soprattutto durante lo svolgimento di compiti, ma anche durante la proiezione della trasmissione tv preferita, ciò accade, però soprattutto nei momenti in cui tali attività risultano noiose e ripetitive. I soggetti con iperattività – impulsività giocano in modo rumoroso, parlano eccessivamente con scarso controllo dell’intensità della voce, interrompono persone che conversano o che stanno svolgendo delle attività, senza essere in grado di aspettare il momento opportuno per intervenire; i genitori e gli insegnanti li descrivono sempre in movimento e sul punto di partire, incapaci di attendere una scadenza o il proprio turno. Inoltre sembrano non sufficientemente orientati al compito e faticano a pianificare l’esecuzione delle attività che vengono loro assegnate. I soggetti affetti da DDAI presentano delle difficoltà nei seguenti campi relativi all’attenzione e alle funzioni neuropsicologiche: soluzione dei problemi, abilità di pianificazione, grado di allerta e di attenzione, flessibilità cognitiva, attenzione mantenuta, inibizione delle risposte automatiche, memoria di lavoro non verbale.
Questo disturbo espone al rischio di sviluppo successivo di condotte antisociali, abuso di sostanze, difficoltà attentive, familiari, interpersonali e educative.
Trattamento
Come per tutti i disturbi da comportamento dirompente anche per questo disturbo è indicato un trattamento multimodale che preveda: un trattamento individuale col soggetto, un intervento familiare che coinvolga i genitori e il nucleo più allargato; un intervento in ambito scolastico. Nei casi più gravi questo trattamento può essere associato ad una terapia farmacologica personalizzata.
L’intervento individuale sul soggetto consiste in una serie di strumenti e tecniche come le autoistruzioni, il problem solving, lo stress inoculation training che permettano al soggetto di far fronte ai suoi aspetti disfunzionali.
Il percorso di parent training rivolto ai genitori consiste principalmente nell’individuazione e utilizzo di tecniche educative che permettono di gestire i comportamenti problematici e migliorare l’interazione e comunicazione familiare.
La terapia farmacologica tende a ridurre la sintomatologia connessa alla disattenzione, iperattività e impulsività.
DISTURBI SPECIFICI DELL’APPRENDIMENTO
Che cosa sono e come si manifestano
I disturbi specifici dell’apprendimento riguardano un gruppo di disabilità in cui si presentano significative difficoltà nell’acquisizione e utilizzazione della lettura, della scrittura e del calcolo. Le abilità scolastiche chiave comprendono la lettura di singole parole in modo preciso e fluente, la comprensione della lettura, espressioni scritte e spelling, calcolo aritmetico e ragionamento matematico (risoluzioni di problemi matematici). La principale caratteristica è che il disturbo interessa una specifica abilità indispensabile per l’apprendimento (lettura, scrittura, calcolo) lasciando intatto il funzionamento intellettivo generale.
I disturbi specifici dell’apprendimento sono una delle patologie più inviate ai servizi e trattate per la loro prevalenza nella popolazione. Segnali predittori possono essere rilevati fin dall’ultimo anno della scuola materna ma solitamente è con l’ingresso alla scuola elementare che vengono individuati i soggetti che possono sviluppare questi disturbi.
Questi disturbi hanno una ricaduta negativa sul versante emotivo-relazionale. I soggetti con disturbi dell’apprendimento evidenziano una grande sofferenza psicologica dovuta alle loro carenze in ambito scolastico e tali vissuti incidono sulla loro autostima e sulla motivazione ad apprendere. Il rischio di abbandono scolastico aumenta in proporzione alla gravità del disturbo.
Anche le relazioni sociali a scuola spesso risultano più problematiche e più sporadiche in quanto il sentirsi poco competente nell’apprendere può sviluppare sentimenti di inferiorità rispetto al gruppo dei pari.
Spesso accade che quando non vengono riconosciute le difficoltà di apprendimento, il soggetto tende ad evitare l’impegno scolastico mettendo in atto comportamenti disturbanti che portano a conflitti con l’adulto.
Le conseguenze di questi disturbi a livello individuale possono essere un abbassamento del livello scolastico conseguito e conseguente riduzione della realizzazione delle proprie potenzialità sociali e lavorative.
Trattamento
Esistono protocolli e programmi mirati per il trattamento dei disturbi specifici dell’apprendimento. Questi programmi di solito si affiancano ad interventi utili per prevenire e curare certi disagi psicologici conseguenti a livello emotivo, comportamentale e relazionale. Anche in questo caso la terapia cognitivo-comportamentale si conferma un trattamento efficace soprattutto se la diagnosi è accurata e precoce.
Riferimenti al American Psychiatric Association, 2014. Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali. Quinta edizione. DSM-5. Milano: Raffaello Cortina Editore